Aktualita: Kognitivně-stimulační terapie

[Pavel.P]

Kognitivně-stimulační terapie (CST): neuropsychologické mechanismy změny.
Cognitive stimulation therapy (CST): neuropsychological mechanisms of change.

V nedávné době vzrostl zájem o kognitivně zaměřené formy psychologické intervence (léčby). Tyto postupy jsou založeny na skutečnosti, že lidé v raných fázích demence se mohou učit a mohou být rehabilitováni. Jedna z těchto forem zásahu je kognitivní stimulace, kterou lze definovat jako: "zapojení do skupiny aktivit a diskuzí zaměřených na obecné zlepšení kognitivních a sociálních funkcí.". Základním předpokladem, na kterém stojí kognitivní stimulace je, že nedostatek kognitivní stimulace může urychlit úpadek kognitivních funkcí, jak u normálního stárnutí, tak v případě demence. Tento předpoklad podporují zjištění, že aktivace neuronů může podpořit jejich fungování a přežití.

Cílem studie bylo do hloubky prozkoumat účinnost programu CST na specifické oblasti kognice. Autorům šlo o zodpovězení následujících otázek:
1. Které kognitivní domény u lidí s demencí vykazují zlepšení po účasti ve skupinové CST
2. Jaké neuropsychologické procesy tvoří základy pro tyto změny.

Metoda
Potenciální účastníci výzkumu byli vybíráni podle následujících kritérií:
a) byla u nich diagnostikována demence
b) demence měla mírnou až středně těžkou formu
c) měli dostačující schopnost komunikovat a porozumět komunikaci
d) angličtina byl jejich primární jazyk, nebo ji ovládali na takové úrovni, aby byli schopni absolvovat neuropsychologické testování
e) viděli a slyšeli dostatečně dobře na to, aby mohli participovat ve skupině a dokončit neuropsychologické testování
f) neměli žádnou poruchu učení
g) neměli závažné psychické onemocnění nebo handicap, který by signifikantně omezoval jejich účast na skupině
h) kognitivní schopnosti u nich nebyly narušeny do takové míry, aby to zabránilo porozumění podstatě studie

Celkem se studie zúčastnilo 34 pacientů, z toho 14 mužů a 12 žen. Věkové složení bylo 57,7 až 92,7 let. 12 participantů mělo diagnózu nespecifikované demence, 8 Alzheimerovu demenci, 7 vaskulární demenci, 5 smíšenou demenci, 1 fronto-temporální demenci a 1 demenci s Lewyho tělísky. Co se týče závažnosti kognitivního poškození, skóry v MMSE sahaly od 10 do 29. Většina pacientů měla středoškolské vzdělání (25), další navštěvovali "průmyslovku" (5) a malá část navštěvovala univerzitu (3).
Přibližně polovina (16) pacientů byla na začátku studie medikována (inhibitory cholinesterázy).

Participanti absolvavoali neuropsychologickou testovou baterii týden před účastí ve skupinové CST a jeden týden po jejím ukončení. Testová baterie sestávala z: WMS-III informace a orientace, WMS-II logická paměť, WMS-III vizuální reprodukce, WMS-III čísla, Token Test, Boston Naming Test-2, D-KEFS Verbal Fluency, Trail Making test. Jako screeningový nástroj k posouzení úrovně závažnosti demence byl použit MMSE (Mini Mental State Examination). K posouzení premorbidní úrovně intelektových schopností byl užit Wechsler Adult Reading Test (WTAR).
Terapie kognitivní stimulací spočívala v 14 sezeních (dvě 45 minutové sezení týdně po dobu sedmi týdnů. Sezení zahrnovala témata jako slovní asociace, kategorizace objektů, současné události a známé tváře. Byl užit program CST, který vytvořili Spectorová a kolegové (více v článku).

Kognitivní domény, které byly hodnoceny, a které jsou narušeny u demence jsou následující:
• Orientace
• Pozornost/pracovní paměť
• Paměť (verbální a neverbální)
• Jazyk (porozumění a vyjadřování)
• Exekutivní funkce
• Praxe

Výsledky získané z administrace neuropsychologické testové baterie před započetím skupinové CST byly porovnány s výsledky naměřenými po jejím ukončení. V doméně orientace bylo zjištěno signifikantní zlepšení ve skórech WMS-II informace a orientace. V souvislosti s verbální pamětí bylo zjištěna signifikantní zlepšení v okamžitém i opožděném vybavování v subtestu WMS-III logické paměti. Významné zlepšení bylo rovněž nalezeno v opožděném vybavování v subtestu vizuální reprodukce WMS-III, ale u okamžitého vybavování nebo rekognice ke zlepšení nedošlo. Co se týče domény pozornost/pracovní paměť, byl zjištěn statisticky signifikantní pokles u subtestu WMS-III čísla. Rovněž nebyla zjištěna signifikantní změna u Trail Making A testu. V doméně jazyka, co se týče porozumění bylo zjištěno signifikantní zlepšení ve skórech Token Testu, který měří sluchové porozumění příkazům. S ohledem na jazykový projev (vyjadřování) se neobjevily významné změny v míře pojmenování (BNT-2) nebo verbální fluenci (D-KEFS). U domény exekutivních funkcí nedošlo k významným změnám. V rámci praxe se rovněž neobjevily signifikantní změny.
Zjištění studie tedy naznačují, že paměť, porozumění jazyku a orientace mohou být kognitivní domény, jež jsou u lidí s mírnou až středně těžkou demencí, kteří se zúčastnili skupinové CST, nejvíce podléhající zlepšení. Výsledky také naznačují, že CST nemusí mít vliv na kognitivní domény - pozornost/pracovní paměť, exekutivní funkce a praxi.

Autoři studie se rovněž snaží vysvětlit (výsledky) z hlediska neuropsychologických mechanismů, které mohou působit na pozadí změn způsobených kognitivní stimulací.
Jednou z možností je, že důraz na verbální komunikaci, který je pro program CST ústřední, může napomoci zachování syntaxe (správné užívání non-substantivních komponent jazyka, jako jsou předložky a členy). Rovněž přibývá literatury, která podporuje princip "use it or lose it", který odkazuje na myšlenku, podle které aktivace neuronů může mít blahodárné účinky na jejich fungování a "přežití" v průběhu procesu stárnutí, ale i demence. Pozitivní posílení myšlení, dotazování a vyjadřování názorů v rámci programu CST tak může posílit využívání nervových drah zodpovědných za syntax, a tím zachovat tuto kognitivní funkci.
Vzhledem k tomu, že v CST je hlavní důraz kladen na implicitní učení a ne na explicitní nácvik dovedností nebo trénink strategií kódování a vybavování, jsou zlepšení jak u verbální, tak neverbální paměti poněkud neočekávaná. Úloha k prověření verbální paměti spočívala ve vybavení si dvou krátkých příběhů, a to bezprostředně, tak i po delší časové prodlevě. Zlepšení v této úloze může být způsobeno tím, že zlepšení ve schopnosti porozumění a požívání syntaxe může facilitovat porozumění a převyprávění příběhů. To však nevysvětluje zdokonalení ve zpožděném vizuálním vybavování.
Alternativním vysvětlením může být, že účast na CST přímo posiluje paměť a učení. Sezení představují pozitivní prostředí pro učení, které však na pacienty trpící demencí klade jisté nároky. Ty jsou však koncipovány tak, aby byly pro tyto pacienty optimální a přiměřené. Je tedy možné, že toto prostředí může přímo stimulovat neuronální systémy v mozku, které podporují paměť, a tak zlepšují schopnost kódování a vybavování informací. Fungování již existujících neuronálních systému tak může být posíleno stimulací. Je však také možné, že nároky, které na pacienty klade CST posiluje funkci alternativních nervových drah.
Existují důkazy, že negativní stereotypy související s věkem mohou mít negativní vliv na výkon starších lidí v neuropsychologických měření paměti. CST tak může představovat destigmatizující postup, či léčbu, která oceňuje a povzbuzuje názory a postřehy pacientů. To může vést k redukci negativního sebehodnocení a mít tak pozitivní vliv na výsledky v testování.
Přestože tato studie má jisté limity a její význam co se týče přínosu pro klinickou praxi je poměrně nejednoznačný, uvádějí autoři, že účast v CST a následné zlepšení v oblasti paměti, porozumění a orientaci může mít pozitivní dopad na sebehodnocení pacientů a to může přispět ke zlepšení nálady a kvality života.
Dále je podle autorů nutné detailněji prozkoumat neuropsychologické mechanismy změny, které hrají roli v CST. Rovněž by mohlo být hodnotné rozdělit CST na jednotlivé části a zjistit, které procesy jsou tzv. "aktivními složkami". Tyto klíčové aspekty CST by pak mohly být využity ke zlepšení péče o lidi trpících demencí.

Pavel Podžorský

Zdroj: Hall, L., Orrell, M., Stott, J., & Spector, A. (2013). Cognitive stimulation therapy (CST): neuropsychological mechanisms of change. International Psychogeriatrics, 25(03), 479-489.