Online psychoterapeutická intervence
Napsal: stř 10. pro 2014 12:37:58Zprávy ze Světové zdravotnické organizace tvrdí, že v roce 2020 bude deprese zapříčiňovat druhý nejvyšší stupeň celosvětově rozšířených poruch. Je také uváděno, že čtvrtina populace v určitém okamžiku svého života trpí depresivní symptomatikou. Studie dále potvrzují, že 25 až 35% pacientů využívajících primární zdravotní péči trpí psychickou poruchou, přičemž více než 80 % procent těchto případů jsou rázu méně závažnějších psychických poruch, zejména deprese a úzkosti. Ze stran rodinných lékařů je do center duševního zdraví delegováno 5 až 10 % jimi zaznamenané psychické patologie. I navzdory tomuto nízkému procentu doporučení jsou centra duševního zdraví v západních zemích přetížená. Vzhledem k vysoké prevalenci již jmenovaných psychických poruch zdravotníci po celém světě předpokládají, že není možné se spoléhat na dostupnost jak psychologické péče ze strany odborníků, tak ekonomických zdrojů pro tuto potřebu. Rovněž předpokládají, že situace bude čím dál více nepříznivější v perspektivě blízké budoucnosti.
Z tohoto důvodu jsou pro léčbu méně závažných psychických poruch navrhovány nákladově efektivní alternativy, které nevyžadují služby center duševního zdraví (či pouze minimálně). Terapeutická alternativy, jež jsou v rámci výzkumů nejčastěji zkoumány, jsou charakterizovány jako krátké psychoterapie, které mohou být řízeny prostřednictvím osobního počítače. Jsou jimi například terapie zvládání konfliktů, biblioterapie, svépomocné programy a psychoterapeutické programy asistované počítačem.
Počítačem asistovaná psychoterapie je jakýkoli počítačový psychoterapeutický systém či program, který napomáhá včlenit klienta do procesu terapie za účelem provedení daných rozhodnutí v rámci jeho léčby. Intervence se odehrává prostřednictvím online formy a v kontextu kognitivně behaviorální terapie. Online psychoterapeutický program vylučuje videokonference, telefonáty, mailové korespondence, chatové či podpůrné skupiny, které urychlují komunikaci a překonávají tak „tyranii“ vzdálenosti, nicméně nedelegují žádné léčebné úkoly směrem k počítači či jinému elektronickému zařízení. Počítačové programy usnadňují práci psychoterapeutů o více než 80%, nicméně ji neeliminují kompletně. Ve skutečnosti totiž bylo prokázáno, že léčba bez jakékoli lidské intervence je spojena s vyšší frekvencí odpadlíků, tudíž její efektivita je nižší.
Přesto však klienti tíhnou k podstupování terapie z domácího počítače a obvykle dokončují krátká „sezení“ trvající přibližně 20 minut, a to nejméně jednou týdně po dobu třech až šesti měsíců. Nedavné výzkumy se zaměřují na hodnocení efektivity počítačem asistované psychoterapie, zaměřené na léčbu psychologických poruch jako úzkosti, depresivní poruchy, abúzu alkoholu a psychosomatického onemocnění. Nedávný výzkum na hospodárnost počítačem asistované psychoterapie přinesl velmi uspokojivé výsledky.
V konkrétním případě léčby deprese studie ukazují, že počítačem asistovaná psychoterapie je efektivní pro léčbu lehké a středně těžké deprese. Tento výsledek vedl Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci Britské národní zdravotní služby k podpoře rozšířeného využití počítačem asistovaného psychoterapeutického programu při léčbě deprese. Jiné studie ukazují, že PAP (počítačem asistovaná psychoterapie) je natolik efektivní, že by mohl být program vhodný nejen v rámci primární zdravotní péče, ale také v kontextu služeb center duševního zdraví. PAP by mohla být doporučována jako prvotní léčebný krok ve formě svépomoci při léčbě deprese a úzkosti před samotnou návštěvou psychologa či psychiatra. Nedávné studie hodnotily PAP programy, v rámci kterých nebyl přítomen žádný psychoterapeut a kde mohly být programy řízeny pouze a zcela klientem. Efektivita tohoto typu programu je velice vysoká.
Koeficient „effect size“, tedy velikost efektu léčby deprese prostřednictvím PAP, je 0,5 (Cohenovo d), pokud je přítomen záměr pacienta léčit se, a 1,0 u pacientů, kteří dokončili léčbu deprese za pomocí PAP. Efektivita PAP je dle výzkumu navíc zachována šest měsíců po dokončení terapeutického programu.
Konkrétním příkladem počítačem asistované psychoterapie je například počítačový program „Beating the blues“. Podstoupení této online terapie vyžaduje absolvovat osm sezení, indikovaných v týdenních intervalech a trvajících přibližně padesát minut. Nejedná se přitom o pouhé předávání informací, náplní programu jsou různé praktické úkoly vycházející z prezentovaných částí terapie. Dle samotného návodu: „Program učí dovednostem pro život.“
Závěr studií naznačuje, že výsledky odpovídají existujícím teoretickým modelům psychoterapie tváří v tvář z hlediska kvalitativního výzkumu. Osoby, které přijmou zodpovědnost za svou léčbu a přisuzují úspěch v léčbě sobě samým, vykazují přívětivé výsledky ve smyslu prospěšnosti, přínosu a pomoci. Motivace se tak v léčbě deprese formou online terapie jeví jako klíčový aspekt.
Postoje odborníků vůči tomuto typu psychoterapie jsou více negativní než postoje samotných pacientů.
V návaznosti na výše uvedené výzkumné poznatky je v nynější době připravována kvalitativní studie, jejíž přípravnou fázi si nyní dovolím popsat.
Prvním cílem tohoto výzkumu je popsat profil depresivních pacientů, kteří by nejvíce těžili z online psychoterapie. Druhým záměrem je identifikovat očekávání, zkušenosti a postoje jak pacientů, tak zdravotních pracovníků, jež mohou sloužit jako překážky či nápomocný a zprostředkující činitel PAP tím způsobem, že zmínění aktéři výzkumu zvažují typy informací, které jsou zapotřebí v průběhu terapeutického procesu pro adekvátní vývoj intervence.
Je navrhována kvalitativní studie zabývající se efektivitou online psychoterapeutické intervence pro deprese. Pomocí hloubkových rozhovorů bude prvním cílem dozvědět se o zkušenostech depresivních pacientů s PAP, o důvodech, proč se lidé rozhodli odstoupit od online léčby, a očekávání neléčených depresivních pacientů, kteří zároveň nepodstupují ani prozatím nepodstoupili žádnou jinou léčbu. Za druhé se výzkum zaměří na mapování postojů a zkušeností domácích lékařů, psychologů a terapeutů vůči PAP.
Rovněž budou vytvořeny ohniskové skupiny za účelem prozkoumání dynamické interakce s ohledem na kulturní charakteristiky a konkrétní hodnoty, které mohou být základem pro názory a preference účastníků. Popsaná metodologická triangulace přidává na konzistenci studie kombinací několika technik. Kladením důrazu na různé aspekty či perspektivy analýzy se tyto techniky navzájem doplňují a vyvažují. Projekt byl schválen Regionální etickou komisí v Aragonu (Španělsko).
Studie bude provedena ve španělských autonomních společenstvích Andalusie, Aragonu a Baleár. Všichni respondenti budou vykazovat depresivní symptomy odpovídající klinickým kritériím uvedených v MKN-10, rovněž budou disponovat dosaženým skorem charakteristickým pro mírnou či středně těžkou depresi, vycházející z vyplnění Beckova sebeposuzovacího inventáře deprese. Respondenti se budou věkově pohybovat na kontinuu 18 až 65 let. Budou vyloučeni imigranti s jazykovými obtížemi, lidé postižení těžkou psychickou poruchou nebo osoby, u nichž se projevila technofobie během online-interview. Respondenti budou rozděleni do tří skupin. První skupina bude zahrnovat depresivní klienti, kteří dokončili online terapii. Druhou skupinou budou depresivní klienti, kteří se rozhodli pro ukončení online psychoterapie v jeho průběhu. Poslední skupina bude saturována depresivními klienty, kteří nemají prozatím žádnou zkušenost s online psychoterapií a v současnosti ani minulosti nepodstoupili a nepodstupují žádnou jinou formu terapie. Další pozorovanou skupinou budou naplňovat domácí lékaři, psychologové, psychoterapeuti, a také manažeři a vedoucí pracovníci, jež mají co dočinění nejen s inicializací online psychoterapie.
Výzkumníci zapojení do studie byli proškoleni v kontextu kvalitativních postupů sociálního výzkumu, hloubkových rozhovorů a ohniskových skupin. Témata akcentovaná v individuálních i ohniskových interview budou diskutována v kruhu odborníků, konkrétně se bude jednat o psychology, psychiatry a sociology se zkušeností s aplikací inovativních technologií používaných v kontextu duševního zdraví.
K prozkoumání základních aspektů tématiky online psychoterapie budou sloužit klíčové otázky zaměřující se na vhled do oblasti nových technologií, názory na online terapii obecně, včlenění terapie tohoto typu do každodenní rutiny, možnost rozvoje virtuálního a anonymního vztahu s terapeutem, proces sdělení myšlenek a emocí klientem, opětovné načítání a následné přehodnocení a přepracování klientem písemně sdílených myšlenek a emocí, informace potřebné k porozumění o možnosti online terapie a její vhodnosti indikace. Dále bude výzkum zaměřen na mapování osobních preferencí klientů i odborníků, jejich postoje a očekávání vůči online terapii, identifikaci klientské i odborné populace s podmínkami psychoterapie, zkušenosti s pozorovanými změnami a jejich možný vztah s online terapií, v neposlední řadě také zprostředkovávající i přetěžující faktory terapie a očekávané konsekvence, které by mohly být důsledkem této terapie.
Zdroj: Montero-Marín, J., Carrasco, J. M., Roca, M., Serrano-Blanco, A., Gili, M., Mayoral, F., … García-Campayo, J. (2013). Expectations, experiences and attitudes of patients and primary care health professionals regarding online psychotherapeutic intervetations for depression: protocol for a qualitative study. BMC Psychiatry, 13(64), 1-6.
Z tohoto důvodu jsou pro léčbu méně závažných psychických poruch navrhovány nákladově efektivní alternativy, které nevyžadují služby center duševního zdraví (či pouze minimálně). Terapeutická alternativy, jež jsou v rámci výzkumů nejčastěji zkoumány, jsou charakterizovány jako krátké psychoterapie, které mohou být řízeny prostřednictvím osobního počítače. Jsou jimi například terapie zvládání konfliktů, biblioterapie, svépomocné programy a psychoterapeutické programy asistované počítačem.
Počítačem asistovaná psychoterapie je jakýkoli počítačový psychoterapeutický systém či program, který napomáhá včlenit klienta do procesu terapie za účelem provedení daných rozhodnutí v rámci jeho léčby. Intervence se odehrává prostřednictvím online formy a v kontextu kognitivně behaviorální terapie. Online psychoterapeutický program vylučuje videokonference, telefonáty, mailové korespondence, chatové či podpůrné skupiny, které urychlují komunikaci a překonávají tak „tyranii“ vzdálenosti, nicméně nedelegují žádné léčebné úkoly směrem k počítači či jinému elektronickému zařízení. Počítačové programy usnadňují práci psychoterapeutů o více než 80%, nicméně ji neeliminují kompletně. Ve skutečnosti totiž bylo prokázáno, že léčba bez jakékoli lidské intervence je spojena s vyšší frekvencí odpadlíků, tudíž její efektivita je nižší.
Přesto však klienti tíhnou k podstupování terapie z domácího počítače a obvykle dokončují krátká „sezení“ trvající přibližně 20 minut, a to nejméně jednou týdně po dobu třech až šesti měsíců. Nedavné výzkumy se zaměřují na hodnocení efektivity počítačem asistované psychoterapie, zaměřené na léčbu psychologických poruch jako úzkosti, depresivní poruchy, abúzu alkoholu a psychosomatického onemocnění. Nedávný výzkum na hospodárnost počítačem asistované psychoterapie přinesl velmi uspokojivé výsledky.
V konkrétním případě léčby deprese studie ukazují, že počítačem asistovaná psychoterapie je efektivní pro léčbu lehké a středně těžké deprese. Tento výsledek vedl Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci Britské národní zdravotní služby k podpoře rozšířeného využití počítačem asistovaného psychoterapeutického programu při léčbě deprese. Jiné studie ukazují, že PAP (počítačem asistovaná psychoterapie) je natolik efektivní, že by mohl být program vhodný nejen v rámci primární zdravotní péče, ale také v kontextu služeb center duševního zdraví. PAP by mohla být doporučována jako prvotní léčebný krok ve formě svépomoci při léčbě deprese a úzkosti před samotnou návštěvou psychologa či psychiatra. Nedávné studie hodnotily PAP programy, v rámci kterých nebyl přítomen žádný psychoterapeut a kde mohly být programy řízeny pouze a zcela klientem. Efektivita tohoto typu programu je velice vysoká.
Koeficient „effect size“, tedy velikost efektu léčby deprese prostřednictvím PAP, je 0,5 (Cohenovo d), pokud je přítomen záměr pacienta léčit se, a 1,0 u pacientů, kteří dokončili léčbu deprese za pomocí PAP. Efektivita PAP je dle výzkumu navíc zachována šest měsíců po dokončení terapeutického programu.
Konkrétním příkladem počítačem asistované psychoterapie je například počítačový program „Beating the blues“. Podstoupení této online terapie vyžaduje absolvovat osm sezení, indikovaných v týdenních intervalech a trvajících přibližně padesát minut. Nejedná se přitom o pouhé předávání informací, náplní programu jsou různé praktické úkoly vycházející z prezentovaných částí terapie. Dle samotného návodu: „Program učí dovednostem pro život.“
Závěr studií naznačuje, že výsledky odpovídají existujícím teoretickým modelům psychoterapie tváří v tvář z hlediska kvalitativního výzkumu. Osoby, které přijmou zodpovědnost za svou léčbu a přisuzují úspěch v léčbě sobě samým, vykazují přívětivé výsledky ve smyslu prospěšnosti, přínosu a pomoci. Motivace se tak v léčbě deprese formou online terapie jeví jako klíčový aspekt.
Postoje odborníků vůči tomuto typu psychoterapie jsou více negativní než postoje samotných pacientů.
V návaznosti na výše uvedené výzkumné poznatky je v nynější době připravována kvalitativní studie, jejíž přípravnou fázi si nyní dovolím popsat.
Prvním cílem tohoto výzkumu je popsat profil depresivních pacientů, kteří by nejvíce těžili z online psychoterapie. Druhým záměrem je identifikovat očekávání, zkušenosti a postoje jak pacientů, tak zdravotních pracovníků, jež mohou sloužit jako překážky či nápomocný a zprostředkující činitel PAP tím způsobem, že zmínění aktéři výzkumu zvažují typy informací, které jsou zapotřebí v průběhu terapeutického procesu pro adekvátní vývoj intervence.
Je navrhována kvalitativní studie zabývající se efektivitou online psychoterapeutické intervence pro deprese. Pomocí hloubkových rozhovorů bude prvním cílem dozvědět se o zkušenostech depresivních pacientů s PAP, o důvodech, proč se lidé rozhodli odstoupit od online léčby, a očekávání neléčených depresivních pacientů, kteří zároveň nepodstupují ani prozatím nepodstoupili žádnou jinou léčbu. Za druhé se výzkum zaměří na mapování postojů a zkušeností domácích lékařů, psychologů a terapeutů vůči PAP.
Rovněž budou vytvořeny ohniskové skupiny za účelem prozkoumání dynamické interakce s ohledem na kulturní charakteristiky a konkrétní hodnoty, které mohou být základem pro názory a preference účastníků. Popsaná metodologická triangulace přidává na konzistenci studie kombinací několika technik. Kladením důrazu na různé aspekty či perspektivy analýzy se tyto techniky navzájem doplňují a vyvažují. Projekt byl schválen Regionální etickou komisí v Aragonu (Španělsko).
Studie bude provedena ve španělských autonomních společenstvích Andalusie, Aragonu a Baleár. Všichni respondenti budou vykazovat depresivní symptomy odpovídající klinickým kritériím uvedených v MKN-10, rovněž budou disponovat dosaženým skorem charakteristickým pro mírnou či středně těžkou depresi, vycházející z vyplnění Beckova sebeposuzovacího inventáře deprese. Respondenti se budou věkově pohybovat na kontinuu 18 až 65 let. Budou vyloučeni imigranti s jazykovými obtížemi, lidé postižení těžkou psychickou poruchou nebo osoby, u nichž se projevila technofobie během online-interview. Respondenti budou rozděleni do tří skupin. První skupina bude zahrnovat depresivní klienti, kteří dokončili online terapii. Druhou skupinou budou depresivní klienti, kteří se rozhodli pro ukončení online psychoterapie v jeho průběhu. Poslední skupina bude saturována depresivními klienty, kteří nemají prozatím žádnou zkušenost s online psychoterapií a v současnosti ani minulosti nepodstoupili a nepodstupují žádnou jinou formu terapie. Další pozorovanou skupinou budou naplňovat domácí lékaři, psychologové, psychoterapeuti, a také manažeři a vedoucí pracovníci, jež mají co dočinění nejen s inicializací online psychoterapie.
Výzkumníci zapojení do studie byli proškoleni v kontextu kvalitativních postupů sociálního výzkumu, hloubkových rozhovorů a ohniskových skupin. Témata akcentovaná v individuálních i ohniskových interview budou diskutována v kruhu odborníků, konkrétně se bude jednat o psychology, psychiatry a sociology se zkušeností s aplikací inovativních technologií používaných v kontextu duševního zdraví.
K prozkoumání základních aspektů tématiky online psychoterapie budou sloužit klíčové otázky zaměřující se na vhled do oblasti nových technologií, názory na online terapii obecně, včlenění terapie tohoto typu do každodenní rutiny, možnost rozvoje virtuálního a anonymního vztahu s terapeutem, proces sdělení myšlenek a emocí klientem, opětovné načítání a následné přehodnocení a přepracování klientem písemně sdílených myšlenek a emocí, informace potřebné k porozumění o možnosti online terapie a její vhodnosti indikace. Dále bude výzkum zaměřen na mapování osobních preferencí klientů i odborníků, jejich postoje a očekávání vůči online terapii, identifikaci klientské i odborné populace s podmínkami psychoterapie, zkušenosti s pozorovanými změnami a jejich možný vztah s online terapií, v neposlední řadě také zprostředkovávající i přetěžující faktory terapie a očekávané konsekvence, které by mohly být důsledkem této terapie.
Zdroj: Montero-Marín, J., Carrasco, J. M., Roca, M., Serrano-Blanco, A., Gili, M., Mayoral, F., … García-Campayo, J. (2013). Expectations, experiences and attitudes of patients and primary care health professionals regarding online psychotherapeutic intervetations for depression: protocol for a qualitative study. BMC Psychiatry, 13(64), 1-6.